廊坊市妇幼保健院新冠肺炎疫情期间流行病学调查表
附件2：
廊坊市妇幼保健院新冠肺炎疫情期间流行病学调查表
根据《中华人民共和国传染病防治法》以及当前疫情防控要求，需要对您进行医学询问，请您如实回答。
姓名： 性别： 身份证号： 职业： 手机号：
家庭住址： 当前体温： ℃
1.发病前14天内是否有境外或国内中高风险地区(按照国家发布的最新通报执行) 病例报告社区的居住或旅行史? 有□ 无□
2.发病前14天内是否与新冠病毒核酸检测/IGg/IGM阳性或无症状感染者有接触史? 有□ 无□
3.发病前14天内是否接触过来新冠肺炎中高风险地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者?有□ 无□
4.近14天您所在范围内，如家庭、办公室、学校班级、车间、工地等场所，是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?有□ 无□
5.您2周内有以下表现吗?有□ 无□
感冒样症状：乏力、发热、咳嗽、肌肉酸痛、头疼□
喘憋、呼吸急促□
恶心呕吐、腹泻□ 心慌、胸闷 £
结膜炎(红眼病样表现：眼睛涩红、分泌物)£
6.是否出示健康码? 绿码□ 黄码□ 红码□
7.是否出示行程卡?绿码□ 黄码□ 红码□
8.来院人员去向：
9.陪同人员姓名： 身份证号：
招聘人员及陪同人员均需填写《流行病学调查表》。本人承诺，以上情况全部属实，如故意隐瞒病情或流行病学史导致漏诊或疫情传播，自愿承担相关法律责任。
本人签字：
流调结论：正常□ 到发热门诊进行排查£
预检分诊人员签名：
年 月 日 时 分
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